Кризисната интервенция се дефинира като терапия лимитирана в параметрите на кризисния проблем на пациента консултиран от общопрактикуващия лекар. Кризисната интервенция се базира на теорията за кризи, която подчертава не само необходимостта от незабавен отговор в една неотложна ситуация, но и необходимостта от превенция на бъдещите проблеми в личностовото развитие и адаптация. Кризата е отговор на рискови, опасни събития, които хората преживяват като болезнено състояние, което не могат да удържат и ресурсите на личността не са достатъчни за справяне. Кризите са типични за преходите от един към друг жизнен цикъл, където рязко се сменят приоритетите през личностовото развитие, а ресурсите на индивида за отговор не съ все още адекватни – напр. пуберитет, пенсиониране. Понятието криза е въведено в медицината от Хипократ, който го определя като “връхната точка на болестния процес”.
Епидемиология:
Кризата в социалната общност са определени от социалната стабилност, стандарт на живот, равнище на медицински грижи и спазване на гражданските права. Кризите рязко нарастват в периодите на продължителни социални кризи, където се изчерпват ресурсите от надежда за промяна, непрекъснато се влошава качеството на живот и липсва сигурност за живота на индивидите в широкото социално пространство. Кризата е лимитирана според потенциала на Аза на личността на пациента и може да продължи по-малко от няколко часа до седмици. В кризата има тенденция да се мобилизират силните реакции за помагане хората да преодолеят дискомфорта и да се върнат в тяхното обичайно състояние на емоционален баланс. Ако хората си върнат емоционалния баланс, кризата може да бъде преодоляна, както и пациентите да се научат как да използват адаптивни стратегии за справяне. Когато, реакциите на индивида са неадаптивни, болезненото състояние се интензифицира, кризата се задълбочава и може да се репродуцират регресивни, дори психотични симптоми. Тези симптоми могат да кристализират в невротични поведенчески модели на пациента, които му пречат да функционира свободно.
Основни характеристики на кризата:
(по К. Miller и J. Iscos, 1970)
– остро протичане;
– явни изменения в поведението, като често грубо е нарушен самоконтрола;
– безпомощност и неефективност в действията;
-вътрешна напрегнатост, тревожност, обърканост с различен външен израз, като те не могат да бъдат овладени;
– чувство на застрашеност.
Диференциална дигноза при състояние на интензивна криза са острите психотични реакции, психотични разстройства при психоорганични заболявания, интоксикации, токсична злоупотреба с психоактивни вещества.
Етапи на протичане на кризата
Кризисната ситуация е поредица от събития, с пет компонента
(по Golan 1978):
-Кризисно събитие – Стресиращо събитие, което отключва поредица от действия и реакции. То може да бъде очаквано (брак, пенсиониране) и неочаквано (внезапна загуба на член от семейството)
-Етап на ранимост – Индивидуалната реакция е свързана с начина на възприемане на кризисното събитие. Най-често то се възприема като заплаха, като загуба или като предизвикателство (Rapoport, 1970.). Етапа на ранимост се характеризира с нарастване на напрежението, което индивида се опитва да облекчи с обичайните за него стратегии за справяне. Ако опитите му се провалят, напрежението продължава да расте, в резултат на което той престава да функционира ефективно и в поведението му има симптоми на психичен и телесен дисбаланс (плаче, реагира бързо на малки, незначителни сигнали от околната среда, става себеотносен, с мисли за провал, безпереспективност)
-Преципитиращ фактор – Това е събитието, което превръща етапа на ранимост в активно кризисно състояние, това е “капката на преживяване, от която прелива чашата”. В повечето случаи кризисното събитие и преципитиращият фактор са идентични, а някои преципитиращия фактор следва травматичната случка. При този етап се отключват различни поведенчески реакции на криза като суицидни пориви или състояние на “вцепененост” след изтласкване на травмата.
-Етап на активно кризисно състояние – Характеризира се с нарушено равновесие, физическа и психологическа възбуда (нарушен апетит, проблеми със съня, нарушена способност за справяне с проблемите, тревожност, депресия). Обикновено поведението е грубо неподредено, хаотично, непредсказуемо, дори с психотични елементи, което кара близките да потърсят медицински помощ.
В този етап могат да се обособят четири групи симптоми:
А/Емоционални – плач, “защитен смях с хистерични елементи”, гневни агресивни експлозивни реакции, обърканост, скръб;
Б/Когнитивни – не може да извършва целенасочени действия, губи способност за преценка на реалността, не отчита какво точно става, не може да каже какво се е случило /”бяло петно”/;
В/Соматични – общ телесен дискомфорт и напрежение; невъзможността за вентилиране на емоциите води до тяхното трансформиране в телесни симптоми като отпадналост, умора, главоболие, “стягане под лъжичката”, сърдечна пресура, мравучкане, изтръпване на върховете на пръстите; обостряне на хронични заболявания;
Г/Поведенчески– неадаптивно поведение до невъзможност за обичайни дейности от битовото ежедневие, отдръпване от другите и себе си, като апатично “потъване”, злоупотреба с алкохол, лекарства, наркотици; възможност за успешната реинтеграция, която включва както възстановяване на предишното равновесие, така и интегриране на опита от кризата.
Много известно е и описанието G. Caplan (1963) за четирите фази на кризата:
1.Начало, съпроводено с чувство на дискомфорт или напрежение.
2.Стадии на повишено напрежение с непродуктивна дейност и нарастващадезорганизация, която може да вземе формата на неорганизирани усилия за търсене на изход.
3.Максимална дезорганизация, която според него може да доведе до психотични епизоди. Кризата би могла да завърши и с вземане на решение във втора или трета фаза. Две сериозни опасности – вземане на неудачни решения и “изплъзване”, което може да доведе до хронично нерешени ситуации с персистираща соматична и психична симптоматика
4.Фаза на реорганизация, в която може да се постигне по-високо ниво на личностово функциониране, да се възстанови изходното състояние или на по-ниско ниво на функциониране да да се постигне възстановяване;
Рисковите групи и лица за преживяване на криза:
Рисковите групи и лица са – жени и юноши; лица с ендогенни и екзогенни психози; наркомани; лица загубили близки или разведени; социално изолирани хора – стари и самотни хора; възрастни и самотни хора; лица живеещи под жизнения минимум и такива с финансови затруднения; хронично и неизлечимо болни; хора преследвани по расови, религиозни и политически причини; самотни хора (не семейни, затворници и др. ); хора с чести или хронични конфликти, със социални, служебни или семейни проблеми; лица по време на дълбоки житейски кризи – пенсиониране, загуба на близък, влизане в затвор; лица с утвърдени поведенчески неефективни стратегии за справяне с проблем, включващи бягство; манипулация; себеразрушителни действия, които преживяват като облекчение или спасение; желание за смърт;
Оценка на състоянието на криза:
-Оцека на поведението на пациента.
-Оценка на актуалното психично състояние.
-Специалните области за непосредствена оценка.
Практически въпроси за оценка
1. Какво е кризисното събитие и какъв Смисъл му придава засегнатото лице? (всеки индивид придава индивидуален смисъл на събитията, определен от личните значимите ценности, които проблема поразява).
2. Каква е Степента на стрес или понесената от лицето загуба, травма? –(колкото е по-голям стреса, толкова и рискът е по-висок).
3. Какъв е предкризисния Стил на живот (Ако този човек няма улегнал стил-постоянна работа, партньор, жилище риска за самоубийство е висок, защото такъв човек няма изработени стратегии в неочаквани ситуации, докато човек, който изпада от криза в криза той не е изненадан, има изработени стратегии за справяне, но ако те са изчерпани риска е висок).
4. Изследване на наличните Ресурси на пациента (соматично състояние; финансови средства, жилище, храна; подкрепяща среда колеги, близки, приятели, които могат да бъдат привлечени за компенсация, но ако няма близко обкръжение, тогава се мобилизират професионални ресурси).
5. Какъв е видът Комуникация която използва? (вербална или невербална. При невербална рискът е по-висок, защото такива хора предпочитат да покажат как се чувстват и по-лесно се самоубиват. Също е от значение какъв е контролът върху импулсите-при нисък контрол защитите регресират и по-лесно се стига до самоубийство).
6. В семейството има ли минали истории за Суицид и дали самият човек е имал предишен опит (при наличен опит рискът е по-висок).
7. Има ли Суицидни намерения, мисли и ще се съгласи ли лицето да отложи самоубийството или да предаде средствата за изпълнението му? (rзследванията показват, че ако откаже рискът е много висок и за каквато и да е интеграция вече е твърде късно).
Пресуициден синдром на Е. Рингел – три симптомни групи:
А. Самоограничаване
-ситуационно – пациентът е безпомощен срещу обективни или субективни затруднения; чувства се пропаднал;
-динамично – чувствата са насочени в посока на депресия, отчаяние, безнадеждност;
-в личностен план – засегнатото лице е самотно; дори на пръв поглед добри социални връзки, които обаче са непостоянни и повърхностни;
-в ценностната област – ниска самооценка; не вярват в стойността на собственото си съществуване смисъла на живота под въпрос.
Б. Специфичен вид агресия – лицето не може да отреагира навън натрупаната агресия; насочва яростта си към самия себе си; страда самия той, но стремежът за отмъщение бива задоволен.
В. Самоубийствени фантазии – непоносимо настояще към света на въображението; смъртта като изход; пътища за осъществяване.
Кризисна интервенция
Цел и същност:
Кризисната интервенция помага на хората бързо да се справят със същината на проблема. Тя е помощ за самопомощ – професионалистът не предписва, а подпомага намирането на решение или изход от кризата от страна на клиента или най-близкото му обкръжение (по Rapeport 1970 год.) Терапията изисква разбиращо свързване с пациента и чувствителност към това как той разбира и реагира в кризата, фокусиране само върху проблема в кризата, избягване разгръщането на симптомите, използване на предоминиращ позитивен емоционален пренос, учене на пациента как да избягва рисковите ситуации в бъдеще, ясно затваряне и определяне на постигнатото в преодоляване на кризата, което става нова стратегия за справяне.
Техниките, които се включват са релаксация, сугестия, подкрепа чрез социалното обкръжение, медикаментозно повлияване. Кратката хоспитализация може да бъде част от лечебния план. Продължителността на кризисната интервенция е от 1 – 2 сесии до 1 – 2 месеца. Интервенцията изисква свързване с пациента, планиране на терапевтичните задачи, насърчаване на пациента заангажиране в терапевтичната връзка, разбиране на неадаптивното поведение на пациента и подпомагане за неговото преодоляване,
Задачи на интервенцията:
-облекчаване симптомите на клиента;
-възстановяване на предишното ниво на функциониране на клиента;
-идентифициране факторите довели до кризата;
-набелязване и предлагане на лечебни мерки;
-помагане на клиента да свърже настоящето стресиращо събитие с минал жизнен опит;
-помагане на клиента да развие адаптивни стратегии за справяне, които да използва в бъдеще;
Изисквания в интервенирането ( по Puryear1979 год.):
1. Незабавно интервениране.
Хората не са способни да понесат дълго кризисно състояние, затова интервенцията се прилага веднага. Ако терапевта не може да се срещне с клиента трябва да го пренасочи към друг колега, който да поеме случая.
2. Действие:Терапевтът участва активно в разрешаване на кризата.
3. Ограничени цели:Фокусът на интервенцията е свързан с кризисната ситуация и разрешаването и.
4. Надежда и очакване:Хората в криза загубват надежда.
5. Подкрепа:Липсата на подкрепа е една от решаващите причини за изпадане в криза. Привличане на максимална подкрепа и мобилизиране на всички ресурси е основната задача на успешната интервенция.
6. Фокусиране върху разрешаване на проблема:фокусът на интервенцията е свързан с разрешаване на проблема (проблемите) лежащи в основата на кризата.
7. Образ за себе си: Човек преживяващ криза се вижда неадекватен. Важно за терапевта е да избере подход, който запазва достойнството и повдига самооценката на клиента.
8. Разучаване на собствените си сили. По време на кризисната интервенция терапевта трябва да поддържа баланс между подкрепата и отглеждането на независимост у клиента.
Етапи на кризисната интервенция:
1.Начало на интервенцията: първи контакт, който се осъществява директно или с посредничеството на близките или при сигнали на органи на властта. Тук терапевта има три задачи:
-спечелване доверието на клиента чрез търпеливо изслушване, тактични въпроси и при възможност минимално прекъсване от страна на помагащия; пациентът трябва да усети ангажираността на терапевта и да почувства, че е разбран; разговорът трябва да го освободи от страха и да го успокои.
-преценка на състоянието на клиента, на тежестта на проблематиката; от значение е да се определи остротата на кризата; за какъв вид криза се касае (брачна, фамилна, суицидална), какъв проблем стои в основата на конфликта (самотност, финансови затруднения, изолация, развод), в какъв етап от равнището си е кризата.
-съставяне план за действие с изясняване конкретните възможности за подпомагане и сътрудничество от страна на други лица или институции.
2.Същинска интервенция:
-овладяване на афективните напрежения и реакции, оказване на поддръжка и повдигане чувството за собствена стойност чрез малки, добре дозирани, успешно реализирани задачи; за овладяване на интензивните афективните и вегетативните разстройства може да си използват медикаменти, които в кратък период да внасят снижение на напрежението, потиснатостта, страховата напрегнатост и да възстановят съня (транквилизатори, меки антидепресанти и ниски дози невролептици)
-окуражаване и проучване на стратегиите с които пациентът е решавал предшестващи кризи; всичко това е само подготовка за възловия момент на кризисната интервенция
-конфронтацията с кризисното събитие и неговите последици с адекватната му преработка, представляваща предпоставка и шанс за формиране на нов стил на поведение, на нова ориентация в живота.
Техниките на кризисно интервениране могат да бъдат класифицирани в четири типа ( по Hollis 1972):
–подкрепящи – използват се по време на началните фази на КИ. Целта е намаляване на тревожността, чувството на вина, напрежение и осигуряват емоционална подкрепа (катарзис, окуражаване, емпатично слушане, обнадеждаване);
-директно влияние – адвокатстване, мобилизиране на всички подържащи системи, контакт с други служби (полиция, съд, социални служби);
–динамично разбиране – при възстановени емоционални и интелектуални капацитети на клиента се изследва задълбочено преносът му към кризисната ситуация (защитни механизми, съпротиви и модели на комуникация).
–отразяване на “човек-ситуация” – тези техники се използват за помагане на клиента да разбере специфични аспекти на кризисната ситуация, дали той вижда и оценява ситуацията обективно, преноса на клиента към кризисната ситуация и неговото отношение към придобиване на нови стратегии за справяне в затруднения;
3. Затваряне на кризисната интервенция, когато за терапевта и за клиента е ясно, че той е в състояние вече да се справя сам. Двамата се уточняват се помежду си и клиентът получава уверение, че може да разчита винаги. На следващ етап от срещи, от няколко седмици до два месеца след приключване, общопрактикуващият лекар контролира ефективността на проведената кризисна интервенция и ; обратната връзка за поведението на целия екип.
Изисквания към психотерапевтичното поведение на общопрактикуващия лекар:
-да бъде активен, директен и да поема максимална отговорност за избора на решения, когато пациента и неговите близки не са в състояние да партнират; да може да “отстъпва от властта” на всяка стъпка, при която пациента възстановява годностите си за контрол над поведението;
-да е с позитивно мислене и действия на заинтересован човек, готов да помогне, дори в ситуации, които на първи поглед изглеждат като “загубена кауза”;
-да притежава умения за разбиране симптомите на клиента, които често са несъразмерни, дори с нелепи /възможно и психотични елементи/ в преживяванията;
-да притежава умения за работа в екип, който да ръководи и контролира (кризисната интервенция е изключително натоварване на терапевта, което изисква неговото максимално емоционално участие, човешко разбиране, персонално въздействие, отговорност за изхода. Това полага необходимостта от провеждане на интервенцията в екип -терапевтична сестра, клиничен психолог, социален работник, доброволци, където всички членове са обучени в технологията на кризисната интервенция и могат да работят под контрола на лекаря, който носи отговорността за оценката на рисковете, вкл. суицид и избора на интервенции).
-да притежава умения за преорганизиране на околната среда, с цел премахване или трансформиране на проблемите, причиняващи безпорядък и риск в личния живот на клиента, като се използват ресурсите на обкръжението (близки, приятели, работно място).
Правни и етични аспекти на кризисната интервенция:
При кризисната интервенция има спешни избори и превантивни мерки:
-Да се познават всички налични спешни служби в общността, както медицински така и полицията.
-Да има във връзка с колеги, които са съгласни да консултират и хоспитализират при спешност.
-Да познава законодателството в разделите на здравните грижи при спешност и задължително настаняване, както и полицейските разпоредби за оказване на съдействие.
-Да притежава опит, който повишава знанието за кризисните ситуации в различните аспекти на помагащите професии и съвременния опит.
При кризисната интервенция е важно внимателно да се наблюдават връзката клиент-терапевт, за да се избегнат провокации, които биха отключили нова криза. Специални области са:
Конфиденциалност– само когато е получено ясното съгласие на клиента; нарушаването на тайната е допустимо при определени обстоятелства – висок риск от самоубийство, възможност някой да стане жертва, предпазване на дете от злоупотреба.
Работа с недоброволни клиенти – клиенти с психично и умствено заболяване, ако са заплаха за себе си и околните, ако не могат да си осигурят сами убежище, храна и дрехи.
Информирано съгласие – клиентът да е наясно с отрицателните и положителните последствия; да е компетентен да вземе решение и да е дал съгласието си доброволно.
Консултиране със специалист:
-психиатър, който да направи оценка за суицидния риск, степента на разстройства на когнитивните процес и афекта; да определи медикаментозна терапия;
-клиничен психолог, който да оцени потенциала и ефективността на стратегиите за справяне на пациента и обкръжението му; в дългосрочен план провеждане на психологична терапия за преформулиране на преживения епизод и интегрирането му като позитивен личен опит.
Важна информация за пациента и семейството му:
-кризите за естествена част от личностовото развитие на индивида
– всеки човек преживява психична криза при загуба, провал или застрашаващ живота му проблем
– в криза човек загубва ориентация в реалността и живее в илюзорния свят на травмата
Консултиране на пациента и семейството му:
-емоционалната болка и вътрешно напрежение са причини за неконтролируем порив на човека в криза да постигне облекчение чрез напускане на живота, ето защо е невъзможно да го оставяте продължително сам;
-можете да помогнете на всеки човек в криза като му дадете възможност да говори за проблема, преживяната травма и като споделя болезнените си емоции;
-след първото най-интензивно отреагиране на емоциите в криза следват отново периоди на влошаване, което изисква няколко денонощия да не бъде оставян сам пациента;
-от кризата може да се излезе с повече житейска устойчивост и мъдрост, за което е необходимо да споделяте собствения си опит на справяне и помагате на близкия си човек в криза да намери свой “ъгъл на нов поглед” към ситуацията.
Автори: П. Петкова, Ц. Цонев, П. Маринов, Св. Николкова
Моля, споделете тази статия ако Ви е харесала!
by 
