Психоаналитична терапия с гранични пациенти

Психоаналитична терапия с гранични пациенти

(извадки от книгата “Психоаналитична диагностика” на Нанси Мак-Уилиямс)

Увод

Искам да споделя с вас нещо като резюмиран превод на част от книгата на Нанси Мак-Уилиямс „Психоаналитична диагностика“, а именно главата – „Психоаналитична терапия с гранични пациенти“. Руският превод на въпросния труд (откъдето са направени и преведени тези извадки) се използва като учебник в съответните факултети във ВУЗовете на територията на бившия Съветски Съюз. Намирам книгата за ценен източник на информация за практикуващите психология/психотерапия.

Четейки Нанси Мак-Уилиямс в оригинал (или пълен превод), ще се убедите, че всяка нейна дума е ценна и не беше никак лесно да извадя най-същественото. И все пак за предполагаемия виртуален формат се наложи да представя материала в по-съкратен вид.

Горещо се надявам превода на този текст, съдържащ ясна и точна информация за граничния тип пациенти, както и конкретни техники за работа с тях, да ви бъде полезен.

Психоаналитична терапия с гранични пациенти

Спектърът е голям.

Като начало, депресивният тип с гранични черти може силно да се различава от нарцистичния, хистеричния и параноидния такъв.

Второ, диапазонът е голям. Колкото по-близо психологията на клиента се намира до невротичната, толкова по-добре ще реагира на „по-неприкрито“ лечение. В същото време този, на границата с психоза, по-добре реагира на подкрепяща терапия.

Хората не са едномерни. Всеки невротик притежава някои тенденции на граничното и обратното.

Целта на терапията –  развиване на цялостно, стабилно, комплексно и позитивно усещане за самия себе си. Паралелно с този процес се осъществява развитие на способността да се обичат други хора, с всичките им недостатъци и противоречия.

Експресивната техника: Безопасните рамки

Тя има много общо и с подкрепяща, и с по-разкриваща терапия. Граничната личност, по определение, няма интергрирано наблюдаващо Его, наблюдаващо обектите така, както ги вижда терапевтът.

Въпреки, че граничните притежават по-голяма способност към доверие, за разлика от психотично организираните хора и не изискват от терапевта непрекъснато доказване, че в кабинета му се намират в безопасност, изграждането на терапевтичен алианс може да отнеме няколко години. С невротика същият възниква още през първите минути.

Психотикът се стреми психологически да се слее с терапевта, невротикът – да запази своята отделна идентичност. Граничната личност се лута,  „дезориентирайки себе си и другите“, между симбиотичната превързаност и злобната изолирана отделеност. И двете състояния потискат: едното предизвиква усещането, че те поглъщат, а другото – чувството за изоставеност.

Решаващият момент на терапия с такива пациенти е поставянето на непоклатими условия на терапията – терапевтичните рамки.

  1. Терапевтът разглежда пациента като голям човек и е сигурен в способността му да се справи с фрустрацията.
  2. Терапевтът се отказва от това да бъде експлоатиран и така служи като модел на себеуважение.

Обикновено историята на граничните личности свидетелства за това, че не рядко те са изпитвали върху себе си противоречиви въздействия: били са потворствани по време на регресия (с игнориране на адекватността на състоянието на възрастта им), както и от тях е било очаквано разрешение да бъдат експлоатирани и те са позволявали това.

Работата трябва да се извършва лице в лице и да не се създава допълнителна неопределеност.

Експресивна техника: проговаряне на контрастни чувствени състояния.

Важно! Формулировка на интерпретациите!

С невротика това се прави лаконично и емоционало стегнато. Например, жена с невротична организация, разказва за приятелка, с която се намира в своеобразна състезателна ситуация, така че се създава впечатление, сякаш тя не се сблъсква с никакви отрицателни чувства. Терапевтът може да отбележи: „Но все пак с удоволствие бихте я убили.“

Граничният при такава интерпретация може да реагира така, сякаш го нападат (поради намирането ту в едното, ту в другото състояние на Егото, без комплексното състояние на същото, което позволява да понася неопределеността и амбивалентността). С него ще бъде по-удачно: „Сега виждам, колко много означава за вас Мери. Обаче е възможно да съществува някоя част от вас, която, разбира се, не определя като цяло постъпките ви, но която би искала да се избави от Мери, защото в известен смисъл тя (Мери) се конкурира с вас?“

Експресивна техника: интерпретация на примитивните защити.

Интерпретация на примитивната защита, според проявата й във взаимоотношенията.

Принципно, тази работа не се различава много от същата с Егото на невротика. Но има някой нюанси.

С граничните пациенти не се препоръчва да се прави това, което психоаналитиците наричат генетична интерпретация, когато реакцията на преноса се свързва с чувствата, които най-вече се отнасят към някоя фигура от миналото на пациента, например: майката.

С граничните пациенти може да се интерпретира природата на емоционалната ситуация, създала се в даден момент, например: злобата. При граничен пациент защитата по време на работа (терапия), най-вероятно не се явява пренос или честна проекция, както би се случило с невротичен пациент. Вместо тях, граничният пациент използва проективна идентификация. Той се опитва да се освободи от усещането „аз съм лош“ и свързаната с него злоба, като ги прехвърля на терапевта. Но преносът на образа не се явява „чист“ и пациентът продължава да изпитва известна степен на своята „лошотия“ и злоба, въпреки проекцията. Това се получава „благодарение“ на характерната психологическа сепарация.

Накратко:

Психотикът, проектирайки, в значителна степен е лишен от контакта с реалността, за да не се безпокои, доколко неговата проекция „подхожда“.

Невротикът, проектирайки, има наблюдаващото Его, за да си дава сметка, че проектира.

Граничните пациенти не могат да оставят проекцията на несъзнаваната част на Егото, защото в личността им отсъства диференциацията на наблюдаващите и преживяващите части на Егото. Затова те продължават да усещат това, което проектират, наред с потребността да направят проекцията съответстваща на реалността, за да не се чувстват луди.

За да може интерепретацията да достигне до граничния пациент, гореизложената ситуация може да се интерпретира така: „Изглежда, че у вас се е формирало убеждение, че сте „лош“. Затова вие се ядосвате и се опитвате да се справите със злобата си, твърдейки, че лошият съм аз и че вашата злоба изниква, като отговор на моята. А можете ли да си представите, че и вие, и аз съчетаваме в себе си и доброто, и лошото? Така че може би не си струва да го раздухваме чак до такава степен? „

Това е пример на сблъсък с примитивна защита .

И опитът на терапевта е да побутне пациента от „черно-бялата“ психология към такава, където в една личност се обединява цял спектър от най-различни емоции.

Такива опити ще трябва да се повтарят под различни форми в течение на (поне) няколко месеца.


Експерсивна техника: Получаване на супервизиране от пациента

Четвърто направление в техниката на работа с гранични пациенти (смятам го за много полезно) се явява обръщане към пациента за помощта при решаване на дилемите „или/или“, с които по правило, се сблъсква терапевтът. Тази методика има отношение към онези представи на пациента, които се основават върху принципа „всичко или нищо“, присъстващ при пограничните пациенти.

Те се стремят да създадат у терапевта усещане, че в дадена ситуация съществуват две взаимоизключващи се решения, и двете от които по някакви причини са неверни (действайки съгласно, които ще се претърпи поражение).

Пример: 22 годишен пациент, с игнориращ баща-алкохолик и тревожна, силно натраплива майка. В продължение на терапията пациентът започва да потъва в мълчание за все по-продължителни периоди от по 15-20 минути .

Ако пациентът беше невротик, щях да му напомня, че е дал съгласие да изговаря всичко, което му идва на ум и заедно с него бих се опитала да изясня, какво му пречи да прави това. (Анализ на съпротивата). Но усетих, че с този човек се случва нещо по-примитивно, свързано с опит за балансиране между страха да бъде погълнат и страха да бъде отхвърлен. Бях абсолютно сигурна, че ако не реагирам на мълчанието му, той ще почувства отхвърляне (подобно на бащиното), ако пък му говоря ще го приеме като майчината натрапливост. Объркването ми в тази ситуация отразяваше неговото усещане, че ще обвинява себе си и в двата случая: ако заговори и ако продължи да мълчи.

Помолих го да ми помогне да се реши този проблем. (Каквото и да се получи от това взаимодействие, в него ще има елемент на автономията на пациента). Попитах го как иска да реагирам на мълчанието му. Той отговори, че иска да му задавам въпроси и да вадя от него дума по дума. Казах му, че бих се радвала да го направя, но вероятно се заблуждавам по повод неговите мисли, защото откакто мълчи нямам представа за какво си мисли. (В сънищата и фантазиите на пациента се четеше вяра в това, че съществуват хора, подобно на измислената, всезнаеща майка дошла от ранното му детство, които са способни да четат мислите му. Така му върнах обратна и по-реална информация.)

Пациентът живна и промени решението си, като ме помоли да изчакам, докато се почувства готов за разговор. Последваха 3 сеанса по 45 минути мълчание. И както се намирах в ужасно вътрешно състояние по повод мъланието му преди „супервизията“, толкова спокойно успявах да възприемам мълчанието му след това.

Две години по-късно той призна, че готовността ми да приема неговите указания, положи начало на способността му да се държи самостоятелно в присъствието на другите.

И така методът снижава неловкостта на терапевта, моделира приемането на неопределеност и което е още по-важно затвърдява чувството на достойнство и творческо начало при пациента. Освен това напомня за кооперативната природа на съвместната работа.

Експресивна техника: Поддръжка на индивидуация и препятстване на регресия

Понеже вашите пациенти предизвикват у вас контрапреноси на любов, когато са подтиснати и изплашени, контрапреноси на омраза, когато се държат отхвърлящо, може да се открие, че непреднамерено поощрявате регресията им и наказвате проявите на индивидуалност .

Следва да бъдете относително невъзприемчиви към състоянията на субективната безпомощност и да демонстрирате разбирането на самоувереността на пациента – даже, когато тази самоувереност придобива  формата на сърдито противостояние.

Матерсон (Матърсън) смята, че майките на граничните пациенти са били силно привързани и отзивчиви към своите деца до 18 месечна възраст, но са потискали проявите на индивидуалност след тази възраст до 3 години.  В резултат на подобно поведение по-късно пациентите придобиват способността да се чувстват в безопасност, намирайки се в зависими отношения. Насаме пък страдат от усещането на мъчителна отхвърленост, която Матерсон нарича „депресивна отхвърленост“ (депресия на отхвърления).

Матерсон акцентира върху необходимостта целенасочено да се действа противоположно  на това, както някога е действала майката. Активно да се противостои на регресивното и саморазрушителното поведение („За какво ви е да сваляте мъже по барове?“) и подчертано да се поощряват усилията насочени към автономност и действеност (“ Радвам се, че можете да ми противостоите, когато ви ядосвам !“)

Експресивна техника: Интерпретацията в състояние на покой

Пайн, афоризъм: „Кови желязото, когато е студено“ (за пациенти с проблем при сепарация и индивидуация)

На невротика интерпретацията се предлага тогава, когато е в състояние на емоционален подем .

С граничните – противоположно, в състояние на емоционален покой.

Експресивна техника: Съответстващ материал на контрапренос

Най-важните съобщения, които ни пращат пациентите, често са заключени не в думите, а във „фоновата музика“ на емоционалното им състояние.

Пациентът (параноик) се намира в състояние на самоуверено възмущение по повод неправилното обръщение към него от някой авторитет. Терапевтът се чувства малък, слаб и безпомощен, с усещането, че ще го нападнат. Терапевтът трябва да си дава сметка, че чувствата му са отцепена несъзнавана част на личността на пациента, която се проецира в него почти физически. Полезно е да се каже: “ Знам, че изпитвате гняв и сте възбуден, но ми се струва, че съществува и друга част от личността ви, която се чувства слаба, безпокои се и се страхува от нападение“.

Но трябва да внимаваме. Далеч не всяка мисъл и изпитано чувство по време на работа с граничен пациент е навято именно от него. (!)

Терапевтите трябва да осъзнават собствената си динамика и да носят емоционална отговорност за собствените си реакции.

Най-лошото, което може да ви се случи, когато се заблуждавате по повод собствените си чувства по отношение на пациента, се състои в това, че ще сгрешите. Но ако интерпретацията се осъществява под формата на предпоположения, а не утвърждения, пациентът радостно ще посочи грешките ви.

Заключение

Невротиците обикновено се явяват прекрасни кандидати за психоанализа или традиционни психоаналитично ориентирани „разкриващи“ методики. Силното Его ги прави възприемчиви и към други начини на вмешателства.

Пациентите, намиращи се на симбиотично-психотичното ниво, нерядко се нуждаят от поддържаща (подкрепяща) терапия, в която сред всичко останало се акцентира върху безопасността, просвещението и вниманието към влиянието на конкретни стресове.

На Граничните пациенти най-добре им помага експресивната терапия – стилът, при който решаващо значение има:

  1. Установяването на граници в отношенията
  2. Необходимост от обозначаване на контрастните състояния на Егото
  3. Интерпретация на примитивните защити
  4. В безизходните ситуации си струва да се обръщаме за помощта към пациента („супервизията“).
  5. В такива (гранични) случаи си струва да се пресича регресията и да се подкрепя индивидуацията.
  6. Когато пациента се намира в състояние на спокойствие, тогава терапевтът изгражда своето разбиране за личността му
  7. Взима под внимание информацията, която се съдържа в контрапреносите.

превод: Ирина Янчева-Карагяур

редакция: Галя Йоргова

Моля, споделете тази статия ако Ви е харесала!

Facebooktwittergoogle_plusmailby feather